人生の最終段階における適切な意思決定支援に関する指針
〜地域に根ざした看取りの実績に基づく、患者主体の医療・ケア実践のために〜
① はじめに
医療法人社団向日会 ひまわりホームクリニック調布（以下、「当院」）は、これまで調布市の地域社会において、多くの高齢者、末期悪性腫瘍患者、ならびに神経難病等の患者の在宅療養を支え、その尊厳ある看取りを数多く実践してきた。
在宅医療の現場においては、病院での治療とは異なり、患者の「生活の場」とその人固有の「価値観」が密接に結びついています。
人生の最終段階における医療およびケアの選択は、単なる医学的判断にとどまらず、患者の生き方そのものの集大成である。
当院は、これまでの豊富な看取りの実績に基づき、患者が最期まで自分らしく生き、尊厳をもって人生を全うできるよう、厚生労働省のガイドラインを遵守した確確たる「意思決定支援に関する指針」をここに策定する。
本指針は、当院のすべてのスタッフが共有すべき規範であり、具体的な実務に直結する「ACP運用マニュアル」の根幹をなす理念となるものです。
② 人生の最終段階における医療・ケアの在り方
当院における人生の最終段階の医療・ケアは、以下の基本的在り方を徹底してまいります。
●本人の尊厳と意思の最大尊重
医療・ケアの選択は、本人による決定を基本とし、医療者が特定の治療を強制、 または誘導したりすることはいたしません。
●苦痛緩和の最優先（総合的なケア）
身体的疼痛のみならず、精神的・社会的・霊的（スピリチュアル）な苦痛を最大限緩和するため、緩和ケアの視点を全療養期間を通じて取り入れてまいります。
●生活の質（QOL）の維持
延命のみを目的とした医療ではなく、住み慣れた地域・自宅での「穏やかな日常」を継続するためのケアプランを実践いたします。
●生命短縮の否定
患者の尊厳を守る医療・ケアに全力を尽くすが、生命を短縮させる意図をもつ「積極的安楽死」や「自殺幇助」等については、本指針の対象外とし、当院では一切行いません。
③ 人生の最終段階における医療・ケアの意思決定：考え方
最終段階における意思決定は、一度の面談で確定するものではなく、時間の経過や病状の進行に伴って変化するものである。
したがって、以下の動的アプローチを基本方針といたします。
●プロセスの重視と反復確認
患者の意向は「変化しうるもの」として捉え、状態の変化（入退院時、ADL低下時等）に応じて、繰り返し話し合いのプロセス（ACP）を重ね、常に最新の意向をカルテに更新いたします。
●家族等の役割の明確化
家族等は「本人の意向を代わりに決める（代理決定）」のではなく、本人が表明してきた価値観に基づき「本人ならどう望むか（推定意思の代弁）」を医療チームと共に探求する存在として位置づけております。
●医療・ケアチームのアドボカシー
本人が不安や疑問、自身の思いを十分に表現できない場合は、医師や看護師をはじめとする医療・ケアスタッフが「アドボケート（権利擁護者・代弁者）」となり、患者様の潜在的な希望や考えを引き出せるよう多角的にサポートいたします。
④ 人生の最終段階に係る用語の説明
本指針、および連動する運用マニュアルで使用する重要用語の定義を以下に示す。
| 用語 | 本指針における定義と解釈 |
|---|---|
| ACP（アドバンス・ケア・プランニング） | 本人が将来の医療・ケアについて、望むことや価値観を家族等や医療・ケアチームとあらかじめ繰り返し話し合う自発的なプロセス（人生会議）のことです。 |
| DNAR指示 （心肺蘇生不実施） | 心停止時に、胸骨圧迫、人工呼吸、電気的除細動などの「心肺蘇生術」を行わないという医師の指示。他の医療行為を中止する意味ではございません。 |
| 代理意思決定者 | 本人の意識障害等により直接意思確認が困難になった場合に備え、本人の意思を最もよく推定できる者として、あらかじめ本人から指定された家族等のことです。 |
| 人生の最終段階 | 適切な医療・ケアを行っても病状が好転せず、生命の維持が困難と判断される時期。疾患ごとに経過は異なります。 |
⑤ 人生の最終段階と終末期の定義
当院では、看取りの実績から、疾患特性（軌跡：軌道）に応じた客観的かつ柔軟な定義を採用する。
単に「余命〇ヶ月」と一括りにせず、以下の3つの類型に分けて医学的妥当性をもって多職種で判断してまいります。
【当院における人生の最終段階の定義】
以下のいずれかに該当し、多職種からなる医療・ケアチームが適切と判断した状態を「人生の最終段階」とします。
●がん末期
悪性腫瘍が進行し、積極的な治療が不応となり、予後が数日から長くとも2〜3ヶ月と予測される状態といたします。
●慢性疾患の進行・悪化
心不全、呼吸不全（COPD等）、腎不全などの慢性疾患において、急性増悪を繰り返し、不可逆的な予後不良の段階に陥った状態です。
●神経難病・認知症
神経難病や進行した認知症等により、全身状態の悪化や衰弱が不可逆的に進行している状態です。
●老衰
老衰に伴い、生命維持に必要な基本的機能（摂食、移動、呼吸等）が著しく低下し、数ヶ月から数年をかけて死を迎える状態です。
※ 判断に際しては、特定の医師個人の判断に偏ることなく、担当医、看護師、ケアマネジャー等を含む多職種チームが検討を行い、患者様・ご家族へ丁寧な説明を行います。
【当院における「終末期」の定義】
「終末期」とは、上記「人生の最終段階」のうち、特に死が極めて切迫している時期（予後が数日から数週間程度）を指します。
●積極的な治療よりも、症状緩和（疼痛・呼吸困難等の軽減）と本人・ご家族の精神的・環境的意向を最優先とした対応へ完全に移行する時期となります。
●多職種連携による「看取り計画」を作成・共有し、24時間365日の緊急対応往診体制を整えます。
●本人の希望する場所（自宅、高齢者施設、提携病院等）での最期の時間を支えるため、家族への介護指導や精神的ケア、および地域多職種間のリアルタイム連携を最高レベルに引き上げます。
※「人生の最終段階」と「終末期」は重複しつつも、終末期はより予後が緊迫した、看取りに直結する時期として明確に区別して対応いたします。
⑥ 相談体制の整備と記録の管理
患者様やご家族等が、いつでも不安や疑問、療養生活における希望を相談できるよう、当院では24時間365日の柔軟な相談体制を整備しております。
また、ACPの対話において得られた本人の意向や価値観、および家族等との話し合いのプロセスは、単なる口頭の確認にとどめず、速やかにかつ詳細に診療録（カルテ）および専用の「様式1：ACP記録シート」に文書化して管理いたします。
この記録は、関与する院内外の多職種チーム（訪問看護、ケアマネジャー等）で常にリアルタイムで共有され、特定の担当者しか知らない状況を作らないよう徹底してまいります。
⑦ 心肺蘇生術
心肺蘇生術（CPR）とは、心停止または呼吸停止状態に陥った際、胸骨圧迫（心臓マッサージ）、気管挿管、人工呼吸器装着、昇圧剤投与、電気的除細動等により、人為的に循環と呼吸を回復させる処置を指します。
在宅医療において、老衰や末期状態の患者様に対するCPRは、生命を救う可能性がある一方、高齢者や末期状態の方では身体への負担が非常に大きく、回復が極めて困難なことも少なくありません。
当院では、事前に本人・ご家族様と十分に話し合ったうえで、その意向を確認・共有させて頂きます。
⑧ ＤＮＡＲ指示
DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）指示は、あくまで「心停止時の心肺蘇生術を不実施とする」限定的な指示である。
当院においては以下の原則を徹底いたします。
●DNAR指示は「心肺蘇生を行わない」ことだけを意味する。点滴、投薬、栄養水分補給、疼痛管理（緩和ケア）など、他のすべての適切な治療・ケアの中止を意味するものでは決してございません。
●医師が本人・ご家族に事前に丁寧に説明し、十分な理解を確認のうえで意向を確認いたします。その際、専門用語を完全に排除し、わかりやすい言葉（「万が一、心臓や息が止まった際に、胸を強く押したり機械をつけたりする処置を行わない」等）で説明いたします。
●当院指定の「DNAR確認書」への署名をもってカルテに確実に収載し、本人・ご家族に写しを渡しいたします。訪問看護ステーションや担当ケアマネジャーにも速やかに共有いたします。
●病状の変化時、入退院時、あるいは「6ヶ月ごと」など、定期的・日常的に意向の再確認・更新を繰り返してまいります。
⑨ ACP（アドバンス・ケア・プランニング）
ACPは、当院の提供する在宅医療の本質的なプロセスです。
患者様が「どのような人生を歩んできたか」「何を大切にして生きたいか」を対話を通じて引き出します。
当院ではこれを実践するため、以下のフローを展開してまいります。
【図1：ひまわりホームクリニック調布 ACP動的プロセスフロー】
| ① 初回訪問時 | ② 定期訪問中 | ③ 病状変化・急変前兆 | ④ 看取り期 |
|---|---|---|---|
| 基本価値観の傾聴・キーパーソンの特定 | 療養場所・最期の希望の日常的対話 | DNAR・搬送意向の具体化・書面化 | 看取り計画の作成と多職種リアルタイム共有 |
⑩ 当院における意思決定支援の体制 ／ 医療・ケアチームによる支援体制
当院は、意思決定支援を多職種チームによる重層的なケアチームでの支援体制を構築しております。
【図2：当院の多職種チーム連携・意思決定支援構造図】
| 院内コアチーム | 地域多職種 （MCS等のICT活用） | 患者様・ご家族 |
|---|---|---|
| ・主治医（方針の医学的担保） ・担当看護師（面談記録管理） ・医療相談員（面談記録管理） | ・訪問看護ステーション（日常観察） ・担当ケアマネジャー（プラン反映） ・介護スタッフ・調剤薬局 | ・本人（意思決定の主体） ・代理意思決定者（キーパーソン） |
院内および外部のケアマネジャー・訪問看護師が参加する「多職種合同カンファレンス」（月1回以上または臨時）にて、メディカルケアステーション（MCS）等のICTを活用し、リアルタイムでの徹底した情報共有を行います。
特定の個人（主治医等）の判断のみで意思決定の方針を導くことはせず、常に医学的・倫理的妥当性を多角的に検証してまいります。
⑪ 人生の最終段階における医療・ケアの方針決定の手続き
方針決定においては、本人の意思表明能力に応じて、以下の厳格なステップを踏んでまいります。
1．本人の意思確認ができる場合
医師および看護師から十分なインフォームドコンセント（現状の病状、今後の見通し・予後、治療・ケアの選択肢、それぞれのメリット・デメリット、救急搬送の必要性等）を分かりやすく説明・提供した上で、患者様の自発的な選択を促します。
合意内容は「様式1：ACP記録シート」に記載する。
また、時間の経過や状態悪化に伴い意思が変化しうることを念頭に置き、患者様が都度意思を表明しやすい環境をチームで維持してまいります。
2．本人の意思確認が困難な場合（認知症の進行・意識障害時など）
本人が意思を表明できない場合は、即座に治療方針を決めるのではなく、次の手続きに従って、厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」等も参考に、「最善の利益」を追求いたします。
●推定意思の確認
ご家族等から、過去の言動、本人の生き方、大切にしていた価値観、エンディングノート、あるいは「リビング・ウィル調査票」等の記載内容を確認し、本人の意思を最高精度で推定いたします。
●多職種カンファレンスの開催
医師、看護師、ケアマネジャー、訪問看護師、介護ヘルパー、医療相談員等による多職種チームで「何が本人にとっての最善の利益か」を医学的・倫理的・生活環境的観点から慎重に議論いたします。
●家族等との合意形成
チームとしての推奨方針（医学的妥当性と本人の推定意思を融合させたもの）を家族等に丁寧に説明し、十分な話し合いのもとで納得と合意を形成してまいります。
3．家族等が存在しない場合、または家族間で意見が対立する場合（方針決定困難時の対応）
① 身寄りがない（身寄りがなく意思決定困難な）場合
身寄りがない患者様における医療・ケアの方針については、ケアマネジャー、成年後見人、行政（調布市担当課）、地域包括支援センター等と緊密に連携する。
厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定困難な人への支援に関するガイドライン」を準用し、福祉・行政・医療の多職種チームとして最善の方針を慎重に決定いたします。
本人の判断能力の程度や、信頼できる関係者の有無等を総合的に評価して支援いたします。
② 家族間で意見が対立する場合、または医療チームと家族等で合意が得られない場合
家族等の感情論や介護負担による焦燥ではなく、「本人であればどう望むか」という軸に立ち返るよう、主治医や医療相談員がファシリテーターとなり、複数回の面談を設定して調整を行います。
どうしても合意に至らない場合、または多職種チーム内だけで医療・ケアの内容決定が極めて困難な場合は、当院の申し入れにより、外部の専門家（医療倫理の精通者、国が行う研修会の修了者、あるいは外部の臨床倫理委員会・倫理チーム等）を交えた「話し合いの場」を別途設置いたします。
外部専門家の客観的な助言を仰ぎつつ、合意形成に至るよう最善を尽くします。
なお、その検討プロセス中、結論が出るまでは、生命維持を優先しつつ、適切な緩和ケアを並行いたします。
【指針からマニュアルへの連動と実務運用】
本指針に掲げた理念と決定手続きは、当院の「人生の最終段階における医療・ケアの意思決定支援（ACP）運用マニュアル」（第4章：面談の記録項目、第7章：DNAR確認手順、第10章：各様式集）と連動しております。
当院スタッフは、日々の訪問診療において本指針を拠り所とし、患者様の尊厳を守る在宅医療を実践してまいります。
第一版 令和6年12月策定
第二版 令和7年10月改定
第三版 2026年5月改定（内容充実化）
